Funcționează printr-un mecanism diferit de trastuzumab, dar sunt strâns legate

Dacă am putea afla cine este expus riscului sau cum îl atenuați atunci când apare, ar fi extrem de important. Chiar acum, facem o grămadă de presupuneri și sperăm că va funcționa cu unele succese, dar mai puțin decât satisfăcătoare, cu siguranță.

Miocardita ar fi una dintre cele mai grave, potențiale probleme, dar aș crede că tocmai acum iese la iveală faptul că problemele vasculare ar putea fi mult mai frecvente și, în mod similar, probabil dificil de tratat. Aveți vasculită sau miocardită sau tiroidită sau colită, de orice fel "este" – acesta este sistemul tău imunitar care merge prea repede. Aceasta este principala noastră provocare.

Problema este că, chiar înainte de inhibitorii punctului de control, am fost cu siguranță în domeniul insuficienței cardiace avansate de mulți ani, cum ar fi ultimii 15 sau 20 de ani. De fiecare dată când am întâlnit o persoană cu miocardită posibilă, probabilă sau chiar certă, a fost foarte dificil A) să pun diagnosticul, B) să o gestionez și C) să prevenească reapariția sau oricare dintre aceste lucruri. De cele mai multe ori, faci doar ceea ce părea să funcționeze ultima dată și speri la cele mai bune. Chiar și în populația dvs. necanceroasă, ne-am luptat întotdeauna cu miocardita. Cum te descurci? Cum o tratezi? Apoi arunci în această lume cu totul nouă. Suntem într-adevăr dezavantajați în ceea ce privește baza noastră de cunoștințe. Cred că, dacă am fi cu adevărat încrezători, am știut să gestionăm o afecțiune, chiar dacă ați întâlnit-o într-o altă situație neobișnuită, vă întoarceți la elementele de bază și știți cum să gestionați elementele de bază. Nu avem elemente de bază pentru miocardită, așa că acolo devine cu adevărat o provocare.

Există partea despre diagnosticarea afecțiunii și apoi partea despre tratamentul lor ulterior? Dacă ați avut cancer pulmonar sau un alt cancer care a răspuns cu adevărat la un inhibitor al punctului de control și să presupunem că ați răspuns chiar bine în primele câteva cicluri ale acestuia și apoi dezvoltați miocardită. Spune că te recuperezi chiar și din asta, din fericire. Vă întoarceți la terapia respectivă, chiar dacă ați avut o afecțiune care ar putea pune viața în pericol? Sau spui, "Nu, nu putem folosi această terapie." Tocmai ai luat o decizie dramatică care afectează rezultatul cancerului. Ceea ce nu știm cu adevărat în acest moment este cine putem re-provoca și cum putem face să le re-provocăm dacă o vom face? Cred că ne adresăm frecvent colegilor noștri pentru a înțelege cum să ne ocupăm de asta.

Perry: Pare multă muncă de făcut acolo prognosticând și apoi probabil chiar și câteva încercări de …

Lenihan: Cred că există cu siguranță detectarea acestuia, tratarea acestuia, prevenirea acestuia, potențialul re-provocare. Toate acestea ar fi domenii uriașe pe care avem nevoie de mai multe informații, cu siguranță. Dar cred că este palpitant când ai un tratament atât de eficient pentru că atunci știi, "Trebuie să fac tot posibilul aici. Trebuie să-mi dau seama cum să le permit acestor pacienți să primească terapia despre care știm că este foarte probabil să aibă un mare succes din punct de vedere al cancerului."

Perry: Acum ce zici de a face un pas înapoi și de a privi pacienții cu cancer pulmonar. Acești inhibitori ai punctelor de control, mulți pacienți îi primesc acum. Dar chestiunea despre pacienții care au avut cancer pulmonar, în urmă cu aproximativ 5 ani, au avut o tumoră rezecată și au primit o chimioterapie adjuvantă cu cisplatină. Poate au avut una dintre mutațiile ALK sau ERB și au urmat o terapie direcționată. Care sunt preocupările pe care le căutați atunci la acei pacienți? Ce ar putea prezenta în ceea ce privește cardiotoxicitățile?

Lenihan: Tratamentul convențional pentru cancerul pulmonar, în afară de persoanele pe care le-ați rezecat – deci toți ceilalți decât cei pe care i-ați eliminat – a fost o combinație de chimioterapie și radiații. Radiația respectivă se îndrepta spre plămân, piept sau mediastin sau undeva în mijlocul pieptului. Radiația va avea un impact foarte important și va promova cu siguranță ateroscleroza agresivă și, în funcție de locația radiației, ar putea afecta cu ușurință structurile valvulare. Aceasta este o altă lume, dar acesta este în continuare tratamentul convențional pentru cancerul pulmonar. Chiar dacă primiți un inhibitor al punctului de control, probabil că veți obține radiații și pentru cancerul pulmonar nerezecabil. Radiațiile sunt încă acolo.

Au modalități mai bune de a direcționa fasciculele de radiații și diferite tehnici pentru a minimiza toxicitatea altor organe, dar este încă un lucru real. Foarte mult.

Perry: Se pot dezvolta, după cum ați menționat, afectează valvele, deci stenoza aortică, stenoza mitrală. De asemenea, pot dezvolta unele boli coronariene, nu? Nu crește radiația riscul de boală aterosclerotică?

Lenihan: Foarte mult. Majoritatea oamenilor, să presupunem că au avut cancer la cap și gât și au primit tratamentul standard pentru acest lucru, care ar fi, în funcție dacă este un stadiu relativ timpuriu, ar primi doar radiații. Dacă este puțin mai progresiv, vor primi radiații în combinație cu un fel de chimioterapie. Aceasta este pentru cancerele de cap și gât. Oriunde deasupra claviculelor dvs., acesta este tipul de tratament pe care l-ar primi. Am văzut atât de multe exemple în care te uiți la carotide 3 până la 5 ani mai târziu și sunt stenoze complexe calcificate și complexe, deci nici o întrebare. Radiațiile afectează paturile vasculare foarte difuz.

Perry: Există vreo modalitate de a preveni acest lucru în momentul în care își primesc radiațiile?

Lenihan: Am crede asta. Dacă te gândești ca cardiolog, dacă ai avea pe cineva cu un risc ridicat de apariție a aterosclerozei, ce ai face?

Perry: Le-aș pune pe o statină. Aș putea chiar încerca un PCSK9 sau ceva în aceste zile pentru a gestiona colesterolul. Modificări ale stilului de viață.

Lenihan: Cu siguranță o statină, o aspirină pentru copii. La un pacient cu risc foarte mare, le puteți chiar pune pe [clopidogrel] Plavix dacă au dovezi de boală vasculară abundentă. Nu am aplicat acest tip de informații persoanelor care primesc radiații ca un grup, ca întreg. Probabil că toți acei pacienți cu cancer pulmonar care sunt tratați cu radiații nu au avut niciodată un profil lipidic. Pot fi sau nu pe aspirină.

Perry: urotrin medicament pret Nu avem date.

Lenihan: Fără date. Oportunitate uriașă de a modifica asta.

Perry: Interesant. Revenind la pacienții care dezvoltă disfuncție LV. Acest lucru se poate întâmpla în timpul chimioterapiei lor. Se îmbunătățește odată cu eliminarea chimioterapiei?

Lenihan: Îmi place să echivalez acest lucru pentru a spune că ai fost un alergător, o stea de pistă și te-ai antrenat sau altceva, și cineva te-a lovit pe coapsă, astfel încât coapsa ta se rănește. Încercați să lucrați prin asta și continuați să vă antrenați și doriți să vă faceți cursa în 2 săptămâni sau orice altceva. Dacă continuați să vă antrenați cu un mușchi rănit, acea leziune se va înrăutăți. Cu siguranță nu se va îmbunătăți. Atunci acea leziune nu se va vindeca niciodată pe deplin. Dacă într-adevăr aveți o accidentare și încercați să faceți sport competițional, trebuie să vă odihniți. Trebuie să te vindeci. Trebuie să reveniți la normal, la linia de bază, înainte de a începe din nou antrenamentul.

Dacă luați această analogie și o aplicați la terapia cancerului, odată ce o persoană suferă leziuni, dacă continuați să o răniți, atunci va deveni permanentă sau mai severă în orice sens. Dar dacă îl identificați devreme și le dați șansa de a se vindeca, atunci sunt șanse să se îmbunătățească. Cred că este o simplă analogie pe care îmi place să o aplic. Cred că dacă există dovezi de toxicitate, doriți să o găsiți în curând și doriți să o gestionați imediat. Cred că, în majoritatea cazurilor, dacă faceți acest lucru, aș spune că 75% sau mai mult este probabil să se îmbunătățească. Este o veste bună în această privință, dar, mai departe, ar trebui să accentuați cu adevărat prevenirea sau cardioprotecția la acești pacienți dacă primesc alt tratament.

Perry: Gândindu-ne la pacienții noștri cu cancer de sân, există alte aspecte unice pentru care ar trebui să ne preocupăm, gândindu-ne la receptorii lor HER2? La fel ca trastuzumab [Herceptin], acestea pot fi blocate sau blocante HER2 sau sunt tamoxifen, precum și terapiile lor anti-hormonale.

Lenihan: Cancerul de sân, în sine, puteți continua și continua în multe direcții diferite din toate zonele afectate. Dar doar pentru a atinge punctele culminante, poate nu atât de mult în Statele Unite, nu folosim antracicline pentru anumite tipuri de cancer de sân, așa cum se întâmplă în alte țări. Dar dacă vă aflați în America de Sud sau în orice parte a Europei, dacă aveți boală HER2-negativă, deci nu aveți indicații pentru trastuzumab sau Herceptin, toți primesc antracicline sau majoritatea semnificativă. În SUA, putem spune: "Medicii cu cancer mamar din SUA ar putea spune: „Nu folosim niciodată antraciclină”." Este adevărat. Poate că nu fac atât de mult ca înainte, dar în restul lumii, da.

Antraciclinele nu au dispărut. Vor fi în jur, cu siguranță. Poate un procent mai mic, dar va fi totuși semnificativ. Terapia HER2, exemplul clasic este trastuzumab, dar există o serie de medicamente mai noi. Pertuzumab [Perjeta] este un agent orientat către HER2. Funcționează printr-un mecanism diferit de trastuzumab, dar sunt strâns legate. Principalul punct este oprirea semnalizării HER2. Pertuzumab este frecvent utilizat în combinație. Apoi, există o terapie țintită cu chimioterapie atașată la ea, deci este Herceptin cu DM1. Asta se numește T-DM1 [Kadcyla]. Este trastuzumab plus DM1 și sunt puse împreună într-o moleculă, iar apoi acea moleculă este utilizată pentru tratamentul cancerului de sân. Există o mulțime de moduri diferite în care încearcă să conecteze tratamente care înconjoară mecanismul HER2.

Dar acest lucru este foarte interesant dacă aveți cancer de sân HER2-pozitiv, care reprezintă doar cel mult 25% din cancerele de sân. Celelalte 75% pot primi antraciclină. Este posibil să primească tamoxifen. Este posibil să primească o serie întreagă de alte terapii. Acest lucru deschide într-adevăr multe linii de îngrijorare. Radiațiile, în special radiațiile din stânga, vă fac să aveți mai multe șanse de a avea boli coronariene. Tamoxifenul crește, nu în mod dramatic, dar vă crește riscul de tromboză, în cea mai mare parte venoasă, dar și arterială.

Apoi, unele dintre medicamentele mai noi, există o subclasă de medicamente numite inhibitori CDK4 / 6, care este o porțiune a ciclului celular și cumva acestea inhibă proliferarea ciclului celular.