Verevoolu muster segab ka teisi ajueksperte

Need, kes selle siiski said, teatasid veelgi suuremast meisterlikkuse tundest. (Uurijad ei võtnud arvesse selliseid eelarvamusi nagu platseeboefekt.) Teised meeskonnad on juhendanud vanemaid-kasutades kõike alates videoõpetustest kuni isiklikesse tundidesse-, et kaasata oma lapsed kodus sotsiaalsesse suhtlusse.

Siiani on aga paljud neist uuringutest olnud liiga väikesed ja nende meetodid liiga erinevad, et näidata, kas vanemad suudavad teenuseid piisavalt usaldusväärselt pakkuda, et lapse käitumist pikemas perspektiivis parandada. Näiteks õpetas Davise California ülikooli arstide meeskond 2014. aastal 11 autismi tunnustega imiku vanemaid haldama mängupõhist sekkumist nimega Infant Start. Ravi saanud lastel oli 3. eluaastaks parem keeleoskus ja vähem käitumisprobleeme kui neil, kes ravi ei saanud. Kuid uuring oli väike ja esialgne. Suured, hästi kavandatud uuringud, näiteks Lindgreni, on eriti väärtuslikud, ütleb Sally Rogers, psühhiaatriaprofessor ja California ülikooli Davisi meeskonna juhtivteadur.

Teletervishoius on ka muid praktilisi piiranguid. Uurimisrühm koolitas Victoria ja Shane’i, kuid mitte Izzy õpetajaid, kes prostaline leiate apteegi hinnast veedavad temaga enamiku hommikuid. Izzy veedab iga päev kolm ja pool tundi LilyPadis – kuigi see võib tunduda palju pikem, kui need tunnid karjuvad.

* * *

Septembris on enne koitu esmaspäev ja suurem osa Madridist on vaikne ja pime, välja arvatud ritsikate koor ja Victoria ja Shane’i heledalt valgustatud treiler koju marsruudi 17 juurest.

Mõnel hommikul ärkab Izzy mitu tundi enne ülejäänud pereliikmeid, põlvitab voodil ja koorib suured tapeedilaigud, paljastades selle all oleva pruuni puitkiudplaadi. Fikseerimine paberiga kestab lapsekingadest, kui tema päevahoiuteenuse osutaja avastas, et parim viis Izzyt rahustada on panna ta ajalehepaberirulliga võrevoodi ja lasta tal pikad ribad ära rebida.

Izzy vanemad on lubanud tal suured tapeedilaigud ära koorida ja selle alla puitkiudplaadile joonistada. (KC McGinnis / Spectrum)

Kuid täna hommikul magab Izzy sügavalt, kuni Victoria äratuskell kustub kell 4 hommikul. Tagumises magamistoas riietub Victoria kiirustades oma 40-minutiliseks reisiks Amesi, kus ta töötab Iowa osariigi ülikoolis patoloogiatehnikuna.

Kell 5:15 Victoria põlvitab Izzy ees ja vaatab tüdruku tumepruunidesse silmadesse. „Emme läheb hüvasti! Kas sa saad emmele öelda: “Hüvasti?” Kas sa saad emmele öelda: “Ma armastan sind?” “

Izzy vaatab televiisorit, käed külgedelt kanged. Victoria kallistab teda igal juhul. Tüdruk pöördub ja tema silmad asuvad kohvilaual särava hõbedase sülearvuti peale. Mõne sekundi jooksul koputab ta klaviatuurile. “Eudu8ywduisawjaj,” kirjutab ta, kui Victoria uksest välja suundub.

Kella seitsmeks on Shane sõitnud Izzy ja Jamie kilomeetri kaugusele koduhoiu juurde. Väikelaps roomab kohale ja tõmbub Izzy puidust tooli peale, libiseb uhkelt Izzy paljaste jalgade ette. Izzy asetab hajameelselt oma suure varba väikelapse laubale ja annab kindla tõuke. Väike poiss kukub tagurpidi põrandale, teeb pausi ja kostab seejärel kõrvu. Izzy imeb pöialt ja vaatab aknast välja.

Teletervishoiu seansid jäädvustavad neid avameelseid hetki palju sagedamini kui kliiniku külastus, ütleb O’Brien. Sellegipoolest ei saa arstid igal pool viibida, isegi läbi videokaamera läätse. Nad võivad koolitada vanemaid ja hooldajaid, kuid kõik teised lapse elus osalevad inimesed – õpetajad, naabrid, kogukonna liikmed – võivad siiski olla hädasti valmis teda aitama.

Selle tulemusena, kuigi tema käitumine on paranenud, on Izzyl endiselt raskeid päevi. Täna hommikul, pärast raamatu viskamise episoodi ja hommikust vihahoogu, ei suuda ta lõõgastuda. Ta hüüab endiselt, kui tund kell 11 hommikul, umbes tund pärast hommikuringi lõppu, klassi siseõuele vaheaega saabub. Kui õpetaja üritab teda rahustada, jookseb 3-aastane poiss kohale ja teatab, et tema sõber on õue pissinud. “Oh jumal,” ütleb õpetaja ja lahkub ämbrit tooma.

Kui õpetaja on hajameelne, võtab Izzy hapra lehe ja märkab, kuidas see tema kätes tolmuks mureneb. Vaimustuses kükitab ta betoonist terrassil, mureneb lehti ja jälgib, kuidas osakesed alla sadavad. Esimest korda tundide jooksul on ta rahulik ja vaikne. Teised lapsed jooksevad raevukalt tema ümber.

See artikkel näib olevat Spectrum.

Massachusettsi neuroloog märkas mustrit umbes aasta tagasi. Ta oli näinud nelja amneesiaga patsienti – kolmel oli opioidide (heroiin või retseptiravimid) positiivne ja neljandal heroiini tarvitamise ajal. Mälukaotus narkootikumide tarvitamisest ei ole ebatavaline, kuid kui ta MRI -ga nende aju sisse vaatas, nägi ta midagi tõeliselt kummalist.

Kõigil neljal patsiendil oli sama probleem: nende hipokampustesse voolas vähe või üldse mitte verd, kaks kihti ajusügavuses, üks vasakul ja teine ​​paremal, mäluga seotud. Ja efekt oli sümmeetriline. Kõik, mis nende patsientide aju oli kahjustanud, tundus olevat spetsiaalselt rünnanud hipokampuse neuroneid. Kuna nende hipokampused on kahjustatud, ei saanud patsiendid uusi mälestusi moodustada. Opioidid ei peaks nii toimima. Kas see võib olla olemasolevate opioidide haruldane avastamata mõju või uue sünteetilise uimasti uus toime?

Neuroloog Jed Barash, seejärel Lahey haiglas ja meditsiinikeskuses, kirjutas neli juhtumit üles ja teatas neist Massachusettsi rahvatervise osakonnale. See ajendas osariigi arste uurima oma patsientide andmeid, et leida rohkem amneesiajuhtumeid, kus on varem opioide tarvitatud.

“Kui ta MRI -ga nende aju sisse vaatas, nägi ta midagi tõeliselt kummalist.”

Lõpuks leidsid nad veel 10, mis tõi viimase 14 aasta jooksul Massachusettsis kokku 14 inimest. Arstid said MRI -d jälgida ainult kolmel juhul; ühe patsiendi hipokampused taastusid normaalseks, kuid kahel teisel olid hipokampused kahanenud. Tulemused avaldati eelmisel nädalal CDC haigestumuse ja suremuse nädalaaruandes. “Me tahtsime sellele laiemat tähelepanu pöörata,” ütleb Massachusettsi rahvatervise osakonna epidemioloog Alfred DeMaria Jr. Ta loodab, et rohkem arste pöörab sellele nähtusele tähelepanu, et nad saaksid asja lõpuni viia.

Verevoolu muster segab ka teisi ajueksperte. “Ma ei usu, et keegi teab, kuidas veresoonkond võib põhjustada spetsiifilist ja kahepoolset verevoolu vähenemist hipokampuses,” ütleb Albert Einsteini meditsiinikolledži neuroteadlane Michael Bennett. Seda seetõttu, et aju veresooned algavad tavaliselt keskelt ja kiirguvad ette ja taha. Kui aju veri on mingil moel häiritud – stimulantide, näiteks met, mis põhjustavad veresoonte spasme, või üleannustamise tõttu, kui patsiendid lõpetavad hingamise -, kannab aju esi- ja tagaosa kahju. “Need piirkonnad on kõige enam mõjutatud, kuna need on arterite leviku lõpp.” ütleb Baylori psühhiaater Thomas Kosten.

Soovitatav lugemine

Kuidas narkosõdalased aitasid kaasa opioidide epideemiale

Conor Friedersdorf

Miks pole keegi kindel, kui Delta on surmavam

Katherine J. Wu

Me pole uueks pandeemiaks valmis

Olga Khazan

Sellepärast kardab DeMaria, et mõju hipokampusele võib olla spetsiifiline nende patsientide võetud opioidide suhtes. Sünteetilised opioidid, nagu fentanüül, on USA -s opioidide epideemiat õhutanud. Võib -olla võib uus sünteetiline ravim spetsiifiliselt mõjutada hipokampuse neuronite neurokeemiat.

Kosten oletab, et see võib olla ka opioidide toime koos mõne teise stimuleeriva ravimiga. Paljudel juhtudel teatasid patsiendid kokaiini, amfetamiini või bensodiasepiinide ja opioidide kasutamisest.

Ükskõik, mis seletus oli, suutsid arstid selle suhteliselt haruldase amneesiaklastri kätte saada, sest nii paljud patsiendid pöörduvad opioidide üledooside poole. Opioidikriisi jätkudes saavad teadlased palju rohkem teada, kuidas opioidid aju mõjutavad. “Palju me ei tea,” ütleb Kosten, eriti sünteetiliste opioidide, näiteks fentanüüli kohta. Nüüd, kui nii paljud patsiendid on esinenud opioidide kasutamisega, on palju teada ja palju teada.

Sisserändajad seitsmest enamus-moslemiriigist saavad aega-vähemalt praegu. Washingtoni föderaalkohtunik blokeeris reede õhtul president Trumpi reisikeelu.

See tähendab, et teiste viisaomanike hulgas on 260 meditsiinikooli lõpetajat mõjutatud riikidest, kes olid taotlenud Ameerika Ühendriikides arstiabi teenindusaegu, ajutiselt USA-sse reisida ja ametikohti küsitleda.

Kuid nende tulevik on ebakindel: kohtuotsus võidakse apellatsioonkaebuses siiski tühistada, mis takistab neil USA -sse tagasi pöördumast, et tegelikult arstiabi alustada. Dokumentideta arstide tulevik juba USA -s on samuti ebakindel. Kui ta kampaaniat tegi, lubas Trump riigist välja saata dokumentideta inimesed, kes tulid siia lapsepõlves – mõnikord kutsuti neid „unistajateks“ -, kellele on viimastel aastatel antud tööluba 2012. aasta Obama programmi alusel „Edasilükatud tegevus lapsepõlves saabujate jaoks“. Pärast seda on Trump oma seisukohta leevendanud, kuid tema valitud peaprokurör Alabama senaator Jeff Sessions on varem üritanud DACA -d lõpetada. Nagu The New York Times eelmisel nädalal ütles: “Mida president DACA jaoks silmas peab, on lahtine küsimus.”

Minu kolleeg Jeremy Raff teatas hiljutises videos pingetest, mida selline olukord tekitab dokumentideta meditsiinitöötajatele ja noortele arstidele, kes on aastaid töötanud 80-tunnise nädala eest raha eest, eesmärgiga üks päev hoolitseda Ameerika patsientide eest:

Kui ma eelmisel nädalal sellest teemast kirjutasin, kehitasid mõned lugejad õlgu, et dokumentideta arstid ja enamus-moslemiriikidest pärit arstid saaksid USA-st alguse “Rohkem töökohti Ameerika arstidele”, nagu üks lugeja mulle Twitteris ütles.

See on huvitav argument ja kindlasti on olemas poliitika kombinatsioone, mis võivad muuta nii, et kõik või enamik USA-s töötavaid tervishoiuteenuste osutajaid on Ameerika päritolu. Kuid hiljutiste uuringute seeria viitab sellele, et me võiksime siia siiski soovida välismaal sündinud arste. Need rahvusvahelised arstid toimivad veidi paremini kui Ameerika arstid, väidavad paberid, nad teenivad tõenäolisemalt vähem soovitavates piirkondades, kus arste vajatakse, ja nende mitmekesisus aitab nende meeskondadel paremini toimida.

Ligikaudu veerand kõigist USA arstidest on välismaalased ja nad on suures osas Indiast, Filipiinidelt ja Pakistanist. 2015. aastal oli umbes 6 protsenti rahvusvahelise meditsiini eriala lõpetanutest pärit seitsmest enamus-moslemiriigist, kellele kehtib Trumpi täidesaatev korraldus.* Nad sooritavad samad eksamid nagu Ameerika arstid ja võistlevad piiratud arvu Ameerika residentuuri kohtade pärast õpipoisiõpe, mille arstid peavad USA -s praktiseerimiseks läbima

Kui välismaa arstid residentuuri lõpetavad, on neil kaks võimalust: nad võivad naasta oma kodumaale kaheks aastaks tööle ja siis tagasi tulla. Või saavad nad loobuda ja jääda USA-sse, kuid ainult siis, kui nad praktiseerivad vähemalt kolm aastat piirkonnas, kus pole piisavalt esmatasandi arstid. (Miks pole USA -s piisavalt Ameerika arste? See on keeruline, kuid residentuuriaegu pole piisavalt ja Ameerika arstidele ei meeldi maaelu.) Süüria, üks keelatud nimekirja riikidest, ainuisikuliselt varustas 2015. aastal neid puuduspiirkonna arste 165.

Hiljuti ajakirjas avaldatud uuringu kohaselt hoolitsevad nad siiski selle eest, et need välisarstid jäävad USA -sse praktikale, hoolitsedes oma patsientide eest hästi. BMJ. Autorid, kes töötavad koos Harvardi meditsiinikooliga, uurisid Ameerika ja välisriikide meditsiinilõpetajate hooldatavate haigla patsientide suremust. Rahvusvaheliste lõpetajate hooldus maksis umbes 47 dollarit rohkem. Rahvusvahelistel lõpetajatel oli tagasivõtmise määr veidi kõrgem, kuid selle põhjuseks olid erinevused haiglates, mitte arstid ise. Huvitav on aga see, et välismaa arstide ravitud patsientidel oli veidi väiksem tõenäosus surra. Täpsemalt, iga 250 Ameerika arstide ravitud inimese kohta oleks üks veel elus, kui neil oleks olnud hoopis välismaa arst.

Toronto ülikooli meditsiini- ja tervisepoliitika professor Jack Tu, kes ei osalenud uuringus, ütles, et uuring oli hästi tehtud, kuid tulemused ei pruugi olla nii kliiniliselt olulised. Sellegipoolest ei tundu ta vähemalt, et välismaa arstide ravitud patsientidel ei lähe halvemini kui Ameerika arstide ravil.

Miks on välismaa arstid nii head? Nad võisid oma kodumaal juba residentuurikoolituse teha, selgitas uuringu autor Yusuke Tsugawa. Veelgi enam, “nad peavad tavaliselt kohalike meditsiinikoolide lõpetamisel oma riigis litsentsieksamid sooritama,” ütles ta, “ja neil on raske valmistuda korraga nii kohalikeks kui ka USA litsentsieksamiteks.”

Lisaks on välismaalarstina Ameerika residentuuriprogrammi sisenemine raskem kui ameeriklasena. Ainult umbes pooled rahvusvahelistest lõpetajatest “sobivad” programmiga, võrreldes 94 protsendiga USA klassidest. See tähendab, et välismaalased, kes tegelikult saavad siin arstiks, peavad olema erakordselt motiveeritud ja valmis. “Ma arvan, et valime maailma parimaid ja säravamaid,” ütles Tsugawa. “Sellepärast pakuvad nad kvaliteetset hooldust.”

Välisarstidel läheb karjääri edenedes jätkuvalt hästi, aidates kaasa jõulisele mõttevahetusele, mis viib meditsiiniliste läbimurreteni, nagu väitis Ameerika arstide rühm eelmisel nädalal ajakirjas The New England Journal of Medicine. “Patsientide hooldus sõltub heast otsuste tegemisest, protsessist, mille võib erapoolikuks muuta ja mida tugevdavad erinevad meeskonnad,” kirjutavad nad. “Eelkõige sisehaiguste koolitus nõuab võimet hallata keerulist ja sageli vastuolulist teavet ning võtta arvesse erinevaid seisukohti.” Nad juhtisid tähelepanu sellele, et 40 protsenti Harvardi meditsiinikooli dotsendiks või korraliseks professoriks viimase kolme aasta jooksul ülendatud arstidest on sündinud teises riigis.

Tegelikult, nagu ka kaks teist arsti, Ahmad Masri ja Mourad Senussi hiljuti NEJM -is kirjutasid, on välismaalaseks Ameerika arstiks saamine umbes nii äärmuslik kui kontrollimise protsess.

Eelmisel aastal said 9206 arsti 130 riigist viisavabaduse, et töötada piirkondades, kus USA -s on meditsiiniteenuste osutajate puudus, kirjutavad nad. Kuus kümnest riigist, kes neid arste USA -sse saatis, oli enamus moslemipopulatsioone.

“J-1 vabastusega arstid täidavad kliinilisi töökohti puudustkannatavates piirkondades,” kirjutavad Masri ja Senussi. “Täidesaatev korraldus … võib põhjustada arstide puudujääki piirkondades, mida on juba hädasti vaja.”

Nagu nad ütlesid, on see fakt, mida Ameerika patsiendid ei kaota, olenemata nende poliitilisest kuuluvusest: “Nagu üks meie patsientidest ütles:” Ma hääletasin Trumpi poolt, kuid ma ei lase tal kuidagi teid ära viia , arst! “”

* Selles artiklis väideti algselt, et umbes 6 protsenti elanikest pärineb seitsmest enamus-moslemiriigist, kellele korraldus on antud.